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从阴虚湿热论治干燥综合征

  [摘要]介绍从阴虚湿热论治干燥综合征的经验。干燥综合征阴虚湿热证具有脾胃失调、阴血乏源、燥毒生变、阴虚邪恋等病机特点,容易引起多种并发症。据路志正 “顾护脾胃” 学术思想,基于燥湿理论,根据疾病不同时期阴虚与湿热的病机特点,治疗本证重视健运脾胃、利湿,使津血生化有源、运行无碍; 多选用甘凉清润之品养阴清热以解燥毒,以养阴不助湿、清热不伤阳、祛湿不伤阴,扶正祛邪,燥湿同调,同时“兼运四旁”,理气通络,宣达布津。

  [关键词] 干燥综合征; 燥痹; 湿热; 燥湿; 膜原; 伏邪

  干燥综合征 ( Sjogren'ssyndrome,SS) 是一种以淋巴细胞增殖和进行性外分泌腺损伤为特征,主要累及唾液腺、泪腺,以口干、眼干、反复发生腮 腺肿大及关节疼痛等为主要临床表现的慢性、系统性自身免疫病。本病多发于女性,在我国人群中的 患病率为0.33% ~0.77% ,是最常见的中老年人自身免疫性结缔组织病[1],男女比例为 1:9 ~1:10。本病在病理上表现为淋巴结肿大及大量淋巴细胞浸润,腺体破坏、导管狭窄阻塞[2]。本病起病隐匿,病程冗长,30% ~40% 的患者会出现系统性并发症[3],日久可累及多系统,出现肺间质病变、贫血、萎缩性胃炎、周围神经病变、肾小管 酸中毒、肿瘤、皮疹等多种并发症,严重影响患者的生存质量。目前SS尚无有效临床治疗药物[3-4]。路志正教授首创“燥痹”为SS对应的中医病名,“阴血亏虚、津枯液涸”是其核心病机,治疗以益气养阴、润燥生津为法, 同时兼运四旁[5]。我们通过调查分析 78例 SS中医证候分布规律,认为气阴两虚、瘀血阻络为其基本病机[6]。临证中 发现,除了经典证型外,阴虚湿热也很常见,且多缠绵难愈,认为阴虚湿热是导致SS发生传变的关键病理机制。现将从阴虚湿热论治干燥综合征的体会总结如下。

  阴虚湿热致燥病机特点

1.1 湿热之始,脾胃失调

  胃喜润而恶燥主降,脾喜燥而恶湿主升,二者 构成气机升降之枢纽。燥痹阴虚日久,脾胃失于濡 养,则脾阴胃阴不足,导致运化功能失常,脾失健 运则湿浊内生,湿浊与燥热相搏结,化生湿热,出 现口干口黏、肢困身乏、纳呆、脘痞腹胀、大便黏 腻不爽等症状,以舌苔黄腻为辨证要点。《医原· 百病提纲论》曰:“内燥起于胃,盖胃为生化精液之本;内湿起于脾,盖脾为散输水津之本”; “燥郁不能行水而又夹湿,湿郁不能布精而又化燥”。可见,燥痹阴虚与湿热二者能够相互影响、相互转 化,且脾胃失调在其中起到关键作用。阴虚阳亢, 可化风化火,与湿相搏,则风湿痹阻,可见游走性 关节痛表现。

1.2 湿热之渐,阴血乏源

  《景岳全书·燥有表里之不同》提到: “盖燥则阴虚,阴虚则血少。” 津血同源,津亏伤及脾阴胃阴,脾失健运,脾胃为后天之本,气血生化之源,阴血生化无源则阴血亏虚。脾胃气血愈亏,功能愈损,津液运行障碍,津液不行则生湿,阴虚则热,湿热内生; 热灼津液,湿邪阻碍气机,气机运行障碍,则气不布津,津失输布更甚,肌肤、孔窍、脉络更加失于濡养,导致口干、眼干、皮肤干等干燥症状加重,脾胃失于濡养愈甚,阴血乏源亏虚愈重。津液渗入血脉不足,则血脉不利,营血不足,导致疲劳、消瘦、困乏等症状出现[7]。湿热中阻证多以胸闷腹胀、渴不多饮或不渴、汗出热解、继而复热、舌苔淡黄滑腻等为证候特点,临床可见合并贫血、萎缩性胃炎等症,乏力、消瘦之象多见于阴血亏虚,临床表现为血红蛋白减少或白细胞减少、血小板降低等血象异常。

1. 3 湿热之极,燥毒生变

  湿热内盛,热极成毒,热毒炽盛,阴虚之燥与湿热之毒合邪为病,燥毒上迫蒸津液,炼津成痰;中损脾伤胃,顽湿不化; 下攻伐肝肾,湿浊内停。痰浊上犯肺之清气宣降,顽湿中阻脾胃之气机运化,湿浊下碍肝肾之条达和顺,使燥愈燥,阴阳不相顺接,燥毒生变。《重订通俗伤寒论》指出: “秋燥一症,先伤肺津,次伤胃液,终伤肝血肾阴”;《医原·湿气论》云:“湿热伤脾胃之阴,上而熏蒸肺肝,下而壅塞二肠、膀胱,或生痰、生饮,或下塞上闭,土属杂气,为病最多”,提示SS可累及多脏腑,症情复杂多样、变化多端。《医原·湿气论》云: “湿中有热,热中有湿,其秽浊粘腻之邪,由地而上,从口鼻传入,直趋中道,流 布三焦, 故膜原为藏邪之渊薮, 伏邪多发于此焉。”膜原为“三焦之门户”[8],“邪伏膜原”为温病学经典理论,而“湿热阻遏膜原” 证为其代表 证[9- 10]。阴虚湿热型燥痹,燥毒与湿相合,邪伏膜原,痹阻三焦经络血脉,湿热化燥[11]入营,可引发腮腺肿大、发热、紫癜等变证。可见,阴虚化燥,津亏血少,阴不制阳,相火引动,损脾生湿, 湿热合邪,阻碍气机,津失输布,燥又生热,燥热伤阴,循环往复,形成闭环,以致髓液俱枯。因此,湿热内盛,阻遏膜原,阴虚火动,热入营血, 以致燥毒挟湿为SS变证丛生的关键。4 湿热久羁,阴虚邪恋 湿属阴,热属阳,湿热合邪,如油裹面,胶结 难解,日久可消耗阴液,燥痹以阴虚为本,则阴液 耗伤更重; 反之,阴虚为本,邪气容易侵袭,外部感受湿邪,内部滋生湿热,内外合邪,阴虚邪恋, 致使病情缠绵难愈。此外,或过服苦寒温燥、清利 泻下之品,以至于湿热未尽而阴液耗伤[12],亦成 阴虚邪恋之证。阴虚仍在,湿热未解,日久髓液枯 竭,可见牙龈萎缩、猖獗齿表现。若阴虚内热,热扰心神则可见身热心烦,心悸失眠; 肝胆湿热可见胁肋胀痛,口苦泛恶,身目发黄; 肝肾阴虚可见腰酸乏力,眩晕耳鸣,潮热盗汗; 湿郁中焦气机不畅可见食欲不振,胸脘痞闷,舌苔黄腻,脉多濡而兼 数。张从正《儒门事亲》云: “消渴之病者,本湿寒之阴气极衰,燥热之阳气太甚,更服燥热之药, 则脾胃之气竭矣。” 故本证治疗应注意避免 “辛燥、寒凉、阴柔三者之弊”,使燥热得祛,阴血得存,湿郁得解,而又不伤及正气,否则阴虚邪恋, 伤及后天之本,致使病情缠绵难愈。

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